1 目前DVT的治疗办法及病例病情介绍

1.1 DVT的定义与治疗手段 DVT又称为深静脉血栓，这是一种人体内的血液非正常地凝结在深静脉所致使的病症。近几年的DVT发病率有逐步升高的趋势，是引起病人在外伤与手术后患病或者死亡的要紧因素。目前医院的临床药师在血管外科的临床药学实践中具备要紧有哪些用途，其工作职责包含对于病人的给药策略的拟定和个性化剖析。

1.2病例病情介绍 为了更好地剖析临床药师在深静脉血栓病人抗凝治疗中的药学监护用途，本文引入12例具体的实例。其中1例病人为76岁的男士，体重68kg，BMI（单位为kg?m-2）指标为22.5，身体的疾病症状为"左下肢已经肿胀了2w的时间"。致病缘由为左下肢行人工关节置换术所致。病人住院时间为2014年1月13日，主治部门是骨科。病人的水肿为可凹性的，左下肢的右边比左边明显，皮肤的张力增大，周径差为3cm。病人发病比较急，左下肢呈肿胀状况，有明显疼痛感，在进行活动之后病情会加重，偶尔伴有发热症状，并且会加快心率。

第2例案例的病人为女人，年龄32岁。体重60kg，BMI（单位为kg?m-2）指标为23.0，2013年3月做过静脉曲张手术，但在过了1年后，并未康复，病情有恶化的趋势。在医院的检查中得知，为深静脉血栓病症。其余的10例病人也分别被确诊为不同程度地深静脉血栓病症。

第1例病人的诊断中使用血管彩超和临床的表现协同配合进行，最后得出病人的病症为：下腔静脉和左下肢的深静脉血栓。病人的电解质、肝肾功能、血糖、血脂和免疫等指标的检验均显示正常。对病人的左下肢的造影下的部位进行静脉取栓和溶栓手段，在手术完成后不间断地进行溶栓的治疗，同时需要注意预防手术上口的感染，并且继续服用华法林。

2 对病人的治疗过程

在治疗之前的诊断过程之中可以了解，病人的左下肢深静脉部位至髂内外的静脉近心端存在血栓，在下腔静脉的滤器部位也有血栓。使用药物华法林的服用不间断，剂量为进口一片半，同时加大对病人血尿等不良反应的监测。发现有尿血出现，该症状是因为药物华法林引起的。同时对INR每天都要进行监测，对血点、瘀斑等出血倾向进行严密察看。药师建议对该药物进行停用。在第3d后重新测量INR的数值为6.19，对病人进行密切观测，病人的出血情况不再发生。

在药师的指导下，对药物之中的尿激酶的服用量进行减半服用，测定当天的INR是4.17的值；然后病人停止药物的服用，第4d重新测定IRN，其值为3.97。这说明INR在这段时间连续降低状况，当5d之后，病人第三服用3mg，qd的华法林，经测定当天的INR数值是2.63，到第6d和第7d的时候华法林的剂量调整为3.75mg，qd，此时测得的INR分别是2.05和2.01。未来的INR值控制在2.0～3.0之间，病人在出院之后也需要进行1次/w INR的复查，伴随INR的测试结果逐步稳定下来，可以进行1次/2w测试，之后可以延长至只测试1次/月。病人要在每次的检查结果出来之后，主动咨询医师，在其指导下，调整比较合适的华法林剂量，以获得理想的抗凝成效。

3 临床药师的药学监护

3.1确定适合的抗凝强度 鉴于该病人的血栓比较紧急，故进行导管尿激酶的治疗手段，用药量为25万U?50Ml-1。在病人的INR不断升高的状况下，就需要对药物间的关系进行剖析，如由于服用华法林所致使的血尿反应。这个时候就需要对华法林进行停用2d的时间，同时把尿激酶的浓度调整为25万U?100Ml-1的用量。随后等到INR减少之后，对病人重新用华法林治疗，剂量降低到3mg，qd，这个时候的INR符合正常范围，并不断减小，同时病人DVT则会愈加紧急，这就需要要加强华法林的用量，同时对INR的监测多次小心的进行。持续持续的增加用药剂量，直到稳定在4.5mg的水平，就能使得病人出院。在病人出院后的随访时获悉在前期其INR有比较大的波动，并且有几次超越了3.0的数值，应到医院检查，并依据大夫指导调节用药，使用2.5和3.75的用药剂量交替进行治疗，最后使得INR维持在3.0的左右范围内，在没出血倾向的状况下，把INR的范围控制在2.0～4.0之内，同时INR的监测频率设定为1次/w。在对病人的抗凝治疗的过程之中要因人而异，拟定个性化治疗策略。

3.2对血栓复发与出血事件的监护 肺栓塞的血栓之中，有50%～90%源于下肢的深静脉，占到其来源的大多数。假如肺部栓塞不经过治疗，其死亡率能达到30%之高，而在采取抗凝治疗手段之后，可以把死亡率降低到2%和8%的范围内。这就说明加大对血栓复发的治疗是非常重要的，尤其是预防PE的出现。该病人在之前的治疗过程之中只不过强调对DVT的控制，没规律性地对INR进行监测。本次在病人出院之后，由医师按期规律随访病人的治疗情况，加大了INR的监测。为了提升病人的思想认识，监护医师需要对病人进行抗凝的教育认识，对其依从性进行加大，如此可以防止血栓的第三复发。使用华法林治疗的主要不良反应为出血病发证的产生，依据药物说明书可以得知其发生概率为1%～10%之间。为了降低出血事件的发生，需要对病人进行个体化的药学监护和对INR进行科学地监测。病人在出院后血栓没第三复发，病人对最后的治疗成效比较认同。